INSTRUCTION D'ORDRE PERMANENT MENSUEL

A remettre complιtι et signι ΰ votre banque

Fait ΰ ………………………………….


Le ………………………………….



Signature ………………………………….

N° de compte :

Nom du titulaire du compte :

…………………………………………………………………………………………………………..…………………..…………….

-

-

Le soussignι autorise la banque, ΰ dater de ce jour et jusqu'ΰ rιvocation de sa part,  ΰ dιbiter son compte :

,

€

en faveur du compte de La Bulle d'A.I.R. asbl n° 248-0126300-368
avec la communication :     DON

le

(jour) de chaque mois d'un montant de